提高肺癌生存率最有效的方法是二級(jí)預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。

 建議將我國(guó)肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：

 （1）吸煙≥400年支（或20包年），或曾經(jīng)吸煙≥400年支（或20包年），戒煙時(shí)間＜15年；

（2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；

（3）合并COPD、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；

（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級(jí)親屬家族史。

此外，還需考慮被動(dòng)吸煙、烹飪油煙以及空氣污染等因素。

1. 影像學(xué)

（1）常規(guī)影像

X線(xiàn)胸片簡(jiǎn)便、易行和放射損傷少，常被用于術(shù)后復(fù)查，雖然能夠提高肺癌的檢出率，但很難發(fā)現(xiàn)直徑＜5～6 mm的病變，且存在死角。不建議用于肺癌的篩查。

（2）胸部CT

與X線(xiàn)胸片相比，胸部CT可提供更多關(guān)于肺結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及邊緣特征等信息，因此可克服胸片的不足，低劑量CT（LDCT）還可減少肺放射性損傷，更有利于篩查。建議條件允許的情況下盡可能使用16 層或以上多層螺旋CT進(jìn)行肺癌篩查。

進(jìn)行LDCT篩查時(shí)，為避免過(guò)度診斷，篩查后可采用常規(guī)CT 或高分辨率CT 等方法進(jìn)行鑒別診斷。LDCT篩查可作為高危人群肺癌篩查可靠的基礎(chǔ)檢查手段。雖然其精準(zhǔn)性和特異性尚需提高，但使用胸部薄層CT的DICOM格式聯(lián)合人工智能深度挖掘分析可輔助明確肺結(jié)節(jié)位置、形狀、邊緣、密度和血管生成等信息，協(xié)助鑒別診斷和指導(dǎo)臨床治療，進(jìn)一步提高篩查的精準(zhǔn)度。

（3）功能顯像

 ①PET-CT檢查在肺癌的診斷、分期、治療評(píng)價(jià)中均有較高的敏感性和特異性。PET-CT在中央型肺癌的早期診斷中亦有一定作用。

由于具有PET-CT設(shè)備的醫(yī)療單位較少，加之價(jià)格昂貴，可能會(huì)影響患者參與性，因此不建議作為常規(guī)肺癌初篩手段，僅在胸部CT結(jié)果異常及有特殊要求的患者中應(yīng)用。

①對(duì)于胸部LDCT提示直徑≤8 mm的純毛玻璃結(jié)節(jié)，一般不推薦應(yīng)用；

②對(duì)于直徑＞8 mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，推薦PET-CT掃描區(qū)分良惡性；

③對(duì)于直徑＞8 mm的不能定性的半實(shí)性肺結(jié)節(jié)，建議除常規(guī)掃描外，加做延遲掃描以幫助提高陽(yáng)性率。

②彌散加權(quán)磁共振成像（DW-MRI）在肺癌篩查中也具有一定優(yōu)勢(shì)。

有研究表明，DW-MRI 對(duì)于6～7mm的肺結(jié)節(jié)的篩查敏感性和特異性分別為95.2％和99.6％，而8～14 mm的肺結(jié)節(jié)的敏感性和特異性可達(dá)100％和99.6％，提示DW-MRI可用作肺癌篩查的替代檢查手段。越來(lái)越多的證據(jù)表明，對(duì)于肺結(jié)節(jié)直徑＞5 mm實(shí)性結(jié)節(jié)且難以接受放射性檢查的患者，DW-MRI可作為L(zhǎng)DCT或PET/CT的替代檢查手段。

2.腫瘤標(biāo)記物

假陽(yáng)性結(jié)節(jié)的大量檢出是LDCT篩查亟需解決的重要問(wèn)題，需要其他篩查手段加以補(bǔ)充。建議根據(jù)圖1所列的技術(shù)流程，優(yōu)化防治策略和及時(shí)干預(yù)，以達(dá)到事半功倍的效果。

注：ctDNA為循環(huán)腫瘤DNA；cfDNA為循環(huán)游離DNA；CTC為循環(huán)腫瘤細(xì)胞；AI 為人工智能

圖1 肺癌發(fā)生發(fā)展及預(yù)測(cè)診斷示意圖

（1）常規(guī)腫瘤標(biāo)記物

 目前常用的標(biāo)記物主要為：

 ①胃泌素釋放肽前體，可作為小細(xì)胞肺癌診斷和鑒別診斷的首選標(biāo)記物；

②神經(jīng)元特異性烯醇化酶，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)；

③癌胚抗原，主要用于判斷肺腺癌復(fù)發(fā)、預(yù)后以及肺癌治療過(guò)程中的療效觀察；

④細(xì)胞角蛋白19片段，對(duì)肺鱗癌診斷有參考意義；

⑤鱗狀細(xì)胞癌抗原，對(duì)肺鱗癌療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。

（2）新型標(biāo)記物

①腫瘤相關(guān)抗原自身抗體

通過(guò)目前通用的免疫學(xué)技術(shù)，在臨床癥狀出現(xiàn)前5年即可檢測(cè)到自身抗體。MAGE A1、SOX2、p53、GAGE 7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5指標(biāo)在Ⅰ期和Ⅱ期肺癌患者中具有很高的敏感性（62％ 和59％）。是我國(guó)首個(gè)批準(zhǔn)的肺小結(jié)節(jié)血液輔助檢測(cè)指標(biāo)；

腫瘤免疫應(yīng)答信號(hào)反映的腫瘤生物活性侵襲或惰性趨勢(shì)，對(duì)于臨床聯(lián)合影像學(xué)評(píng)估肺小結(jié)節(jié)與發(fā)現(xiàn)早期肺癌有重要信息提示價(jià)值。自身抗體譜檢測(cè)可能是一項(xiàng)有價(jià)值的早期肺癌篩查技術(shù)，但仍需進(jìn)一步的中國(guó)人群最有效的組合及驗(yàn)證。

②循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）

CTC是指從惡性腫瘤原發(fā)部位脫落，通過(guò)血管或淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)的細(xì)胞，它能夠反映腫瘤組織的情況。已有研究證實(shí)，CTC與肺癌分期有關(guān)，且可能預(yù)測(cè)患者靶向治療的療效。

我國(guó)一項(xiàng)多中心大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，通過(guò)葉酸受體靶向PCR 的CTC檢測(cè)技術(shù)，肺癌檢測(cè)的靈敏度和特異性分別為80.2％ 和88 .2％，其中Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者的診斷靈敏度達(dá)到67.2％。該技術(shù)是目前國(guó)內(nèi)唯一、也是首個(gè)經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床肺癌CTC檢測(cè)的試劑盒。此外，CTC檢測(cè)聯(lián)合影像學(xué)檢查可以大大提高肺結(jié)節(jié)診斷的特異性。但仍需要大樣本多中心和更具說(shuō)服力的研究。

③ctDNA及其他血液組分

目前NCCN 指南已批準(zhǔn)，可通過(guò)ctDNA檢測(cè)EGFR等基因突變指導(dǎo)非小細(xì)胞肺癌臨床用藥。但廣泛推廣這一技術(shù)進(jìn)行基因突變檢測(cè)仍需更多的有效性證據(jù)。

④基于表觀遺傳學(xué)檢測(cè)

具有簡(jiǎn)便、易行、靈敏度高、特異性高、易掌握和精準(zhǔn)性好等優(yōu)點(diǎn)，且具有預(yù)測(cè)性，可指導(dǎo)個(gè)體化預(yù)防，可用于預(yù)測(cè)肺癌風(fēng)險(xiǎn)。

3. 支氣管鏡篩查

影像等非創(chuàng)傷性技術(shù)很難回答如何對(duì)長(zhǎng)期大量吸煙、易患中央型鱗癌的高危人群進(jìn)行篩查等問(wèn)題，特別是對(duì)于影像學(xué)陰性但反復(fù)血痰的患者；也難以及時(shí)診斷痰脫落細(xì)胞陽(yáng)性的早期中央型肺癌。

（1）自熒光支氣管鏡（AFB）

AFB檢查技術(shù)具備靈敏度高、特異性好、有預(yù)測(cè)性及可個(gè)體化操作等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于早期中央型肺癌，特別是CT難以顯示的支氣管腔內(nèi)小病灶優(yōu)勢(shì)明顯。因?yàn)槌Ｒ?guī)白光支氣管鏡（WLB）難以發(fā)現(xiàn)一些黏膜和黏膜下早期病變。對(duì)于痰液發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞而WLB檢查未看到病變的患者，需要AFB檢查。

對(duì)長(zhǎng)期大量吸煙的中央型鱗癌高危人群，特別是影像學(xué)檢查陰性但反復(fù)血痰的患者，AFB檢查具有重要意義。

（2）熒光共聚焦顯微鏡（FCFM）

FCFM 是近年成功研發(fā)的技術(shù)，可與AFB結(jié)合用于肺癌早期診斷。在癌前病變中存在基底膜網(wǎng)狀板纖維結(jié)構(gòu)的變化，可使用FCFM聯(lián)合支氣管鏡早期發(fā)現(xiàn)支氣管壁內(nèi)的腫瘤。需要操作者有一定的氣管鏡使用經(jīng)驗(yàn)，也需要有經(jīng)濟(jì)實(shí)力購(gòu)置?；谝陨显颍?strong style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important;">不作為常規(guī)推薦，有條件的中心可酌情開(kāi)展。

4. 痰液篩查

痰液細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌診斷中較為便捷、經(jīng)濟(jì)的方法，且因患者易接受、特異性較高等優(yōu)勢(shì)而廣泛應(yīng)用于肺癌的篩查。

除了傳統(tǒng)的直接涂片法，新的檢查方法還包括液基薄層細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)和痰沉渣瓊脂石蠟雙包埋切片。液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)對(duì)肺癌診斷及分型的準(zhǔn)確率均高于直接涂片法。痰沉渣瓊脂石蠟雙包埋切片也是痰液檢查的重要方法之一，能夠進(jìn)一步行免疫細(xì)胞化學(xué)染色，以明確HE染色不能分型的病例，還可以進(jìn)行反復(fù)、間斷切片，以便清楚地觀察到各種轉(zhuǎn)移性肺癌的細(xì)胞。

痰液檢查仍存在一定的局限性，因此只能對(duì)肺癌診斷起提示作用，而不能作為主要篩查手段。

建議將痰液檢查與其他方法聯(lián)合使用，可提高陽(yáng)性診斷率。

5. 推薦篩查技術(shù)：

（1）LDCT

LDCT可作為高危人群肺癌篩查的可靠檢查手段。推薦篩查周期每年1次。

（2）腫瘤標(biāo)記物

常用的標(biāo)記物胃泌素釋放肽前體、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白19片段對(duì)肺癌診斷有參考價(jià)值，但陰性不能排除肺癌。

（3）支氣管鏡

微創(chuàng)檢查手術(shù)不作為常規(guī)篩查手段，但對(duì)于痰脫落細(xì)胞陽(yáng)性者及影像學(xué)未見(jiàn)異常又高度懷疑肺癌者，臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者要求酌情選擇支氣管鏡下活檢作為輔助篩查方法。

（4）痰液細(xì)胞學(xué)檢查

痰液細(xì)胞學(xué)檢查是一種特異性很高而敏感性較弱的手段，不作為常規(guī)肺癌篩查手段。可作為肺癌常規(guī)篩查的補(bǔ)充。

初步篩查，可參考流程圖2進(jìn)行初始篩查。對(duì)高危因素人群，特別是無(wú)癥狀者也要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑定期復(fù)查。

圖2 肺癌篩查推薦流程

以上內(nèi)容源自：醫(yī)脈通呼吸頻道、中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)，肺癌工作委員會(huì)，肺癌篩查與管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J] .國(guó)際呼吸雜志.2019,39(21):1604-1615.